卸会員お申込フォーム

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こちらは、「新規卸売会員」のお申込みフォームとなります。ご登録いただきましたユーザー様には、メールにて、ログイン情報を送らせていただきます。それ以外のお問い合わせは、「お問い合わせ」より、ご連絡ください。よろしくお願いいたします。

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※法人の方のみ
※法人の方のみ
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(町名・番地)
(マンション・ビル名・部屋番号)
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日中連絡のつく電話番号が、前項の「電話番号」と異なる場合にご記入ください。
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販売用のホームページやブログのURLをご記入ください。
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クレバーキャットのお取扱を希望される方には、別途同意書を送らせていただきます。
弊社宛のメッセージがあればご記入ください。
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※半角英数字 (4~20文字)
※確認用